■様式集
トップ > 様式集 > 医療給付関係

※様式集をダウンロードしてご使用になる場合は、必ず「様式集ダウンロードにあたってのご注意」をお読みになってください。


■医療給付関係
名称 形式 様式 記入例
療養費・一部負担金払戻金・家族療養費・
家族療養費附加金・高額療養費請求書
A4縦・両面
様式

記入例
(海外で治療を受けた場合)
診療内容明細書(歯科以外):様式A
A4縦・両面
様式
(海外で治療を受けた場合)
様式A別添書類(傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号)
A4縦・3頁分
様式
(海外で治療を受けた場合)
歯科診療内容明細書:様式C
A4縦・両面
様式
(海外で治療を受けた場合)
領収明細書(医科・歯科共通):様式B
A4縦・両面
様式
(海外で治療を受けた場合)
同意書
A4縦・両面
様式
-
移送費・家族移送費請求書 A4縦・片面
様式
移送を必要とする意見書 A4縦・片面
様式
特定疾病療養認定申請書 A4縦・片面
様式
老人保健障害認定該当者・非該当者届書 A4横・片面
様式
被爆者健康手帳保持者報告書 A4縦・片面
様式
限度額適用認定申請書 A4縦・片面
様式

記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書
A4横・両面
様式

様式集トップへ
様式集トップへ

TOP